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合肥市城鄉居民基本醫療保險和
大病保險實施細則
 
第一章  總    則
 
第一條  為統一全市城鄉居民醫療保險制度，保障參保人員基本醫療保險待遇和大病保險待遇，根據《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）、《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》（皖醫保發〔2019〕11號）等相關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條  城鄉居民基本醫療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，堅持政府補助與個人籌資相結合的原則，堅持保障水平與經濟社會發展相適應的原則，實行統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一協議管理、統一基金管理。
第三條  本細則適用于合肥市行政區域內城鄉居民基本醫療保險和大病保險監督管理工作。
第四條  各級人民政府應當將城鄉居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，逐步加大城鄉居民基本醫療保險資金投入，為城鄉居民基本醫療保險提供經費保障，并按照規定納入各級財政預算安排。
第五條  市醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險政策制定、組織實施和監督管理等工作。
醫療保障基金管理機構負責城鄉居民基本醫療保險參保登記、就醫管理、待遇支付和基金管理等經辦工作。
教育部門負責在校學生參保組織工作。
財政部門負責落實城鄉居民基本醫療保險財政補助資金，做好城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶管理、預算安排和撥付等工作。
稅務部門負責城鄉居民個人醫療保險費征收管理工作。
民政部門負責特困供養人員、社會散居孤兒、低保對象、低收入家庭、因病致困家庭收入認定工作。
衛生健康部門負責計劃生育特殊家庭認定及醫療行為監督管理工作。
扶貧部門負責建檔立卡貧困人口身份認定工作。
發展改革、公安、審計、市場監管、殘聯等部門，按照各自工作職責，協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。
第六條　城鄉居民基本醫療保險和大病保險籌資標準、保障待遇應當根據經濟社會發展水平、居民收入水平、醫療服務水平和基金運行情況以及國家和省相關規定適時調整，由市醫療保障部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準后實施。
 
第二章  參保繳費
 
第七條  本市范圍內未參加職工基本醫療保險的下列人員，可以參加城鄉居民基本醫療保險：
（一）本市戶籍城鄉居民；
（二）持有本市居住證，在原籍未參加基本醫療保險的人員和其未成年子女；
（三）各類在校學生；
（四）隨在本市工作外籍專家共同生活的未成年子女。
第八條  每年9月1日至12月31日為城鄉居民基本醫療保險集中參保繳費期。在集中參保繳費期內參保登記并足額繳費的，自次年1月1日至12月31日享受城鄉居民醫療保險待遇。
新生入學當年在集中參保期繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險費的，自入學之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。
第九條  下列人員可以補辦城鄉居民基本醫療保險參保繳費手續，按照規定享受城鄉居民醫療保險待遇。其他未在集中參保期參加城鄉居民基本醫療保險的人員不予補辦參保手續。
（一）一周歲以內嬰兒自出生之日起3個月內辦理參保繳費的，自出生之日起享受城鄉居民醫療保險待遇；超過3個月參保繳費的，自繳費之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。
（二）退役士兵、刑滿釋放人員辦理參保繳費的，自繳費之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。
（三）持有《精神障礙患者救助卡》的精神障礙患者辦理參保繳費的，享受當年度城鄉居民醫療保險待遇。
（四）參保人員在停止繳納職工基本醫療保險1個月內接續參加城鄉居民基本醫療保險的，自繳費之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。
（五）國家和省醫療保障部門規定的可以延長參保繳費期的人員，自繳費之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。
第十條  城鄉居民由戶籍地或居住地社區（村）居民委員會組織參保登記；各類在校學生由所在學校協助組織參保登記。新生兒在戶籍所在地或監護人居住地街道（鄉鎮）辦理參保繳費手續；其他符合補辦參保規定的人員在市、縣（市）醫保經辦機構辦理參保繳費手續。
醫療救助重點救助對象個人繳費部分，由城鄉醫療救助資金按照規定全額或定額補助。
 
第三章  基本醫療保險
 
第十一條  城鄉居民基本醫療保險待遇包括住院待遇、門診待遇和其他醫療保險待遇。一個年度內，城鄉居民基本醫療保險基金累計最高支付30萬元/人。
第十二條  住院待遇。參保人員在協議醫療機構住院發生的政策范圍內醫療費用，按照下列規定執行：
（一）普通住院。普通住院設置起付線，起付線以下費用由個人自付，起付線以上、基金支付限額以內的費用，由城鄉居民基本醫療保險基金和個人按比例分擔。
1.起付線和基金支付比例。參保居民在一級醫院（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）、二級和縣級醫院、市三級醫院、省屬三級醫院住院治療的，起付線分別為200元、500元、700元、1000元，基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%。
參保居民到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫療機構起付線增加1倍，基金支付比例降低5個百分點。
2.住院起付線減免。
（1）參保學生、18周歲及以下居民住院起付線減半。
（2）惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊疾病患者，在同一醫療機構住院的，一個參保年度內只設一次起付線。
（3）貧困人口在縣域內鄉鎮衛生院及縣級醫院、市級醫院、省級醫院住院起付線分別為100元、300元、500元、1000元。
（4）實行雙向轉診的，免除上轉首次及下轉第二次住院起付線。
3.保底報銷待遇。普通住院發生的符合規定的醫藥費用（不含住院起付線）實行保底報銷，報銷比例為45%。
（二）按病種分組付費住院待遇。參保居民執行按病種分組付費不設起付線，不限定藥品目錄和醫療服務項目目錄。按病種（含按疾病相關分組）付費辦法由市醫療保障部門會同市財政部門按照省相關規定另行制定。
（三）日間手術、放化療待遇。日間手術、放化療發生的醫療費用，納入住院管理。
第十三條  門診待遇按照以下規定執行：
（一）基層普通門診。居民在參保地鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心，下同）、一體化管理的村衛生室（社區衛生服務站）發生的普通門診費用，醫保基金按照60%比例支付，單次最高支付限額分別為50元、20元，年度基金累計最高支付100元/人。
貧困人口普通門診年度基金累計最高支付200元/人，限額內實際報銷比例為70%。
（二）大額普通門診。一個年度內，參保居民在二級及以上醫療機構普通門診（不含慢性病門診）發生的政策范圍內醫藥費用，單次達到200元且年度累計超過500元的，超過部分醫保基金按照60%比例支付，年度基金累計最高支付2000元/人。
（三）大學生普通門診。在校大學生普通門診可以按照50元/人標準由學校包干使用，不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。
（四）慢性病門診。參保居民患有我市規定的門診慢性病病種，可以申請慢性病門診待遇。具體辦法由市醫療保障部門會同市財政部門另行制定。
（五）高血壓糖尿病門診用藥保障。參保居民高血壓、糖尿病患者，需要門診長期治療但未達到門診慢性病標準的，納入高血壓糖尿病門診用藥保障范圍。具體辦法由市醫療保障部門會同相關部門另行制定。
第十四條  其他醫療保險待遇。
（一）住院分娩補助。參保產婦住院分娩發生的生育醫療費用定額補助1200元。產婦在妊娠期或分娩期因并發癥住院產生的醫療費用，按照同類別醫院住院醫療保險待遇執行，不再享受分娩定額補助。
（二）殘疾人輔助器具補助。殘疾人裝配輔助器具按照裝配費用的50%比例給予補助，補助周期為五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢，每具大腿假肢最高補助2000元，每具小腿假肢最高補助1000元；7周歲及以下聽力障礙兒童配備助聽器，每只最高補助3500元。
符合規定的殘疾人，憑殘疾人證復印件、輔助器具裝配單及發票在參保地經辦機構辦理補助手續。
（三）捐贈器官或組織手術。參保居民捐贈器官或組織發生的政策范圍內住院醫療費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用），由醫療保險基金全額支付。
第十五條  參保居民在市外醫療機構住院治療的，應當按照《合肥市基本醫療保險異地就醫管理辦法》辦理備案、轉診等相關手續。省外就醫起付線按照當次住院總費用20%計算（不足2000元的按照2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例為60%；未辦理轉診手續的報銷比例為50%。
 
第四章  大病保險
 
第十六條　參加城鄉居民基本醫療保險的居民（含在校大學生）全部納入大病保險保障范圍，享受大病保險待遇時間與基本醫療保險待遇時間一致。
第十七條  參保人員發生的住院醫療費用及慢性病門診醫療費用，在享受基本醫療保險待遇后，一個年度內個人負擔的合規醫療費用（不含基本醫療保險起付線）累計超過大病保險起付線部分，由大病保險給予保障。
第十八條  城鄉居民大病保險起付線為1.5萬元，貧困人口在省內發生的醫療費用大病保險起付線為0.75萬元。城鄉居民大病保險不設封頂線。
第十九條  大病保險實行分段按比例支付，起付線以上（不含本數，下同）5萬元以下（含本數，下同）報銷60%、5萬元以上10萬元以下報銷70%、10萬元以上20萬元以下報銷75%、20萬元以上報銷85%。貧困人口大病保險分段支付比例分別提高5個百分點。
第五章  就醫服務
 
第二十條  城鄉居民就醫按照《安徽省基本醫療保險藥品目錄》、《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》、《安徽省城鄉居民基本醫保和大病保險負面清單》、《安徽省基本醫療保險慢性病門診用藥目錄》等相關規定執行。
第二十一條  城鄉居民基本醫療保險按照規定實行醫藥機構協議管理，建立健全協議醫療機構準入退出機制，實行動態管理。協議醫藥機構應當嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策，認真履行醫療保險服務協議，規范診療行為，嚴格掌握疾病入院指征和住院標準，因病施治，合理用藥。醫藥機構協議管理辦法由市醫療保障部門會同市財政、市衛生健康部門另行制定。
第二十二條  協議醫藥機構應當按照城鄉居民基本醫療保險信息系統建設規范要求，完善醫藥機構信息系統，與醫保信息系統實現對接并實時傳輸診療信息、費用信息、醫療保險智能監控信息。
第二十三條  參保居民持社會保障卡（或二代身份證、其他有效身份證件）在協議醫療機構就醫產生的醫療費用，基金支付部分由醫保經辦機構與協議醫療機構結算，個人自付部分由個人在醫療機構即時結算。
第二十四條  推進基層首診、分級診療、雙向轉診，引導參保人員合理就診，規范就醫。不通過縣級醫院轉診或不符合轉診條件（非重大疾病或疑難雜癥）在市級、省級醫院住院治療的，起付線增加1倍、基金支付比例分別降低5個、10個百分點（急診搶救除外）。
鼓勵參保人員與家庭醫生簽訂醫療服務協議，醫保基金根據服務內容給予適當補貼。具體辦法由市醫療保障部門會同市財政、市衛生健康部門另行制定。
急診急救病人、70歲以上老年人、0-3歲嬰幼兒在全市范圍內可以按照“就近就醫”原則選擇定點醫療機構診治。
 
第六章  基金管理
 
第二十五條　城鄉居民基本醫療保險基金遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應當支付費用及時足額撥付，提高基金使用效率。建立城鄉居民基本醫療保險基金結余動態監測機制，建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險。
城鄉居民基本醫療保險基金實行市級統收統支、分級核算管理，具體考核補虧辦法由市醫療保障部門會同市財政部門另行制定。
第二十六條　城鄉居民基本醫療保險基金由居民個人繳費、政府配套補助資金、基金利息收入和其他收入組成。城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
堅持城鄉居民基本醫療保險基金收支運行情況信息公開制度，建立健全基金預決算制度、財務會計制度，加強基金收支管理，強化基金內部審計和外部監督。
第二十七條　城鄉居民基本醫療保險基金實行總額控制下的按病種、按人頭、按床日、按項目等多種付費方式相結合的復合式支付方式，有效控制醫療費用增長。
 
第七章　經辦管理
 
第二十八條  建立全市統一的醫療保障信息系統，實現市、縣（市）、鄉鎮（街道）、村（社區）實時聯網，滿足城鄉居民基本醫療保險信息發布、參保繳費、看病報銷、統計分析、投訴舉報、監督管理、智能審核監控、費用審核撥付和一站式結算等管理和服務需要。建立城鄉居民基本醫療保險移動支付繳費系統，方便居民參保繳費。
第二十九條  市醫療保障部門制定全市統一的城鄉居民基本醫療保險管理制度、經辦流程、工作標準和業務規范，推進經辦標準化建設，提升服務質量和水平。
第三十條  城鄉居民基本醫療保險和大病保險按照相關規定，可以委托商業保險機構經辦或承辦。商業保險機構按照“收支平衡、保本微利、自負盈虧”原則承辦居民大病保險，醫療保障基金管理機構與商業保險機構簽訂服務協議，實行合同管理。商業保險機構經辦考核管理辦法由市醫療保障部門另行制定。
 
第八章  附    則
 
第三十一條　住院政策范圍內醫藥費用指符合“兩個目錄”和“負面清單”規定納入報銷范圍的醫藥費用。城鄉居民大病保險合規醫藥費用指符合“負面清單”規定的醫藥費用。
第三十二條　本辦法由市醫療保障部門負責解釋。
第三十三條　本辦法自2020年1月1日起施行，有效期1年。
 
 
 


安徽省城鄉居民基本醫保和大病保險負面清單
 

序號	項目費用	按項目 報銷	按保底 報銷	大病保險 報銷
1	應當從工傷保險基金中支付的醫藥費用	不納入	不納入	不納入
2	應當由第三方負擔的醫藥費用	不納入	不納入	不納入
3	應當由公共衛生負擔的醫藥費用	不納入	不納入	不納入
4	在境外就醫的醫藥費用	不納入	不納入	不納入
5	醫療服務項目收費超出我省基本醫保最高支付標準（省屬三級公立醫院最高收費標準）部分的費用	不納入	不納入	不納入
6	《藥品目錄》單味不予支付的中藥飲片及藥材費用	不納入	不納入	不納入
7	《醫療服務項目目錄》外自立醫療服務項目	不納入	不納入	不納入
8	特需病房（病區）發生的住院醫藥費用，特需醫療項目費用	不納入	不納入	不納入
9	非協議醫療機構（急診急救除外）、非醫療機構發生的醫藥費用（另有規定除外）	不納入	不納入	不納入
10	醫療機構發生的非醫藥費用	不納入	不納入	不納入
11	各類器官、組織移植的器官源或組織源費用，以及串換為其他項目的費用	不納入	不納入	不納入
12	享受定額補助的住院分娩（含手術產）當次住院醫藥費用	不納入	不納入	不納入
13	各種各類非功能性整容或矯形手術、美容、健美、減肥增胖增高等非疾病治療類原因產生的醫藥費用	不納入	不納入	不納入
14	預防保健、健康體檢、醫療咨詢、醫療鑒定等發生的費用	不納入	不納入	不納入
15	氣功療法、音樂療法、保健性營養療法等輔助性治療項目費用	不納入	不納入	不納入
16	眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等輔助康復器具（另有規定的除外）等費用	不納入	不納入	不納入
17	各種家用或自用檢查、檢測、治療儀等器械費用	不納入	不納入	不納入
18	各種不育（孕）癥（另有規定的除外）	不納入	不納入	不納入
19	性功能障礙引發的住院醫藥費用（另有規定的除外）	不納入	不納入	不納入
20	臨床實驗類診療項目費用	不納入	不納入	不納入
21	物價政策規定不可單獨收費的一次性材料等費用	不納入	不納入	不納入
22	《藥品目錄》復方不予支付的中藥飲片及藥材費用	不納入
23	《藥品目錄》乙類藥品個人先行支付費用	不納入
24	《藥品目錄》丙類（目錄外）藥品費用	不納入
25	《醫療服務項目目錄》部分支付類項目中個人先行支付費用	不納入
26	限制臨床應用醫療技術 (造血干細胞移植技術等除外)，不納入政策范圍內費用	不納入
27	《醫療服務項目目錄》不予支付類項目	不納入
28	部分支付類醫用材料中個人先行支付費用	不納入
29	不予支付類醫用材料	不納入
30	國家、省醫保行政部門規定的其他不予支付的項目或費用	不納入	不納入	不納入