原文合肥市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病
門診用藥保障機制實施方案
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，完善我市城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障機制，減輕患者門診用藥負擔(dān)，增強城鄉(xiāng)居民的獲得感、幸福感、安全感，根據(jù)國家醫(yī)保局財政部國家衛(wèi)生
健康委國家藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）、安徽省醫(yī)保局安徽省財政廳安徽省衛(wèi)生健康委安徽省藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕33號），結(jié)合我市實際，制訂如下實施方案：
一、保障對象
參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的“兩病”患者，需要長期服藥干預(yù)控制的，全部納入保障范圍。
已納入門診特殊病保障范圍的城鄉(xiāng)參保居民，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行門診特殊病政策，不再納入本方案保障范圍。
二、用藥管理
（一）用藥目錄。最新版國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄中，直接用于降血糖、降血壓的治療性門診用藥，全部納入“兩病”門診醫(yī)保基金支付范圍。
（二）藥品使用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用集中采購中選藥品以及目錄甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的品種，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。
（三）處方管理。推動長處方制度，切實減輕患者負擔(dān)，符合條件的患者最長可放寬到3個月。處方管理既要便民利民，又要避免重復(fù)開藥，防止藥品浪費和基金損失。
三、保障待遇
“兩病”門診不設(shè)起付線，設(shè)置報銷限額和基金支付比例。
（一）報銷限額。一個年度內(nèi)，高血壓、糖尿病患者發(fā)生的門診藥品費用，醫(yī)保基金最高支付限額分別為360元、480元。
（二）支付比例。參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)“兩病”門診藥品費用，按照50％比例支付。使用的目錄甲類藥品和集中帶量采購中選藥品，醫(yī)保基金支付比例再提高10個百分點。
（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。“兩病”門診藥品支付標(biāo)準(zhǔn)按照省醫(yī)療保障局公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)保基金根據(jù)支付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定比例支付。
“兩病”門診藥品費用不重復(fù)納入普通門診待遇保障范圍。
四、結(jié)算辦法
（一）個人實時結(jié)算。參保患者發(fā)生的“兩病”門診藥品費用，與醫(yī)療機構(gòu)實行實時結(jié)算，患者個人只需支付個人承擔(dān)的藥品費用。
（二）醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)墊付的“兩病”門診藥品費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)實行限額下按月?lián)䦟嵔Y(jié)算。
五、門診管理
“兩病”門診用藥實行基層醫(yī)療機構(gòu)定點管理，參保居民持二級及以上醫(yī)療機構(gòu)開具的診斷證明、經(jīng)治醫(yī)師開具的治療方案及處方，在居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）辦理“兩病”門診登記建檔和定點管理手續(xù)。建檔下月起享受“兩病”門診醫(yī)保待遇。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)為符合條件的參保居民辦理建檔手續(xù)，錄入患者相關(guān)信息，并將診斷證明、治療方案及處方留存并進行電子化處理，上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作用，及時跟進監(jiān)測“兩病”患者治療情況，積極主動為患者做好服務(wù)。
長期在外務(wù)工、異地居住的“兩病”患者，應(yīng)在參保地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記管理，可持居住地定點醫(yī)療機構(gòu)購藥發(fā)票，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定報銷。
六、保障措施
（一）強化組織協(xié)調(diào)。各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門要強化責(zé)任意識，加強統(tǒng)籌指導(dǎo)，跟蹤工作進展，協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同推進，確保城鄉(xiāng)參保居民“兩病”患者年內(nèi)享受門診用藥醫(yī)保待遇。
（二）加強協(xié)同配合。相關(guān)部門要密切配合、通力協(xié)作，共同推進“兩病”門診用藥待遇保障、用藥安全等各項工作的落實。財政部門要落實必要工作經(jīng)費，保障工作開展。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，規(guī)范診療行為，確保藥品合理使用。市場監(jiān)管部門要加強藥品質(zhì)量管理，確保用藥安全。
（三）規(guī)范管理服務(wù)。堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實基層醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。要完善醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理。“兩病”患者經(jīng)治醫(yī)師要嚴(yán)格按照診療規(guī)范，出具診斷證明，制訂治療方案，合理治療、合理用藥，為參保人員做好服務(wù)。
（四）完善監(jiān)管體制。要健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、信用管理等機制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)患者合理診療。及時研究解決工作推進過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制。
（五）開展監(jiān)測分析。建立監(jiān)測分析機制，開展對“兩病”就診人數(shù)、人次、藥品費用、政策范圍內(nèi)藥品費用、基金支付費用等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。自11月份起，各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)要定期報送統(tǒng)計分析報表，及時準(zhǔn)確報送相關(guān)數(shù)據(jù)。
（六）營造輿論氛圍。各地要充分利用廣播、電視、微信公眾號等多種媒體，結(jié)合“不忘初心，牢記使命”主題教育，深入基層和群眾，加強“兩病”門診用藥醫(yī)保支付政策的解讀宣傳,特別是加強對參保惠者、醫(yī)務(wù)人員的宣傳和引導(dǎo)，營造良好輿論氛圍。
